Merci de me retourner ce formulaire rempli et accompagné d'un chèque de 50% de la valeur de la prestation choisie à:
Chris 4x4

Le bas val

61400 Le pin la garenne

Joindre également une photocopie de votre permis de conduire et de l'attestation d'assurance du véhicule utilisé. Pour les raids à l'étranger,

ne pas oublier votre passeport.

Nom:................................................ Prénom:................................................

Adresse:.............................................................................................................

Code postal:................................... Ville:.......................................................

Email:.................................................................. Portable:...............................

Date de naissance:........../........../..........

Randonnée:  Perche:  O    Nomandie:  O

Date:........../........../..........

Stage 4x4:

Initiation:  O     Perfectionnement:  O     

Date:........../........../..........

Raid Tunisie:  O                 Raid Maroc:   O          Randonnée Maroc:   O     

Stage 4x4 Maroc:  O           Date:........../........../..........         

Nombre de participants:..........

Véhicule personnel:  O             Véhicule moniteur:   O

Marque:..................................... Modèle:.....................................